Formulario de Nuevo Paciente

Póliza Financiera

Este es un acuerdo entre Badia Hand to Shoulder Center como acreedor, y el paciente/deudor nombrado en esta forma.

Ejecutando este acuerdo, usted se compromete a pagar todos los servicios que reciba. El pago se recibe cuando se proveen los servicios. Aceptamos efectivo, cheque personal, giros bancarios, Visa y MasterCard. Se colectaran los co-pagos y deducibles cuando se rinden los servicios.

Seguro: El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Facturas se mandan solo a los seguros con los cuales tenemos contratos. Para reclamar y procesar los cargos a su seguro, requerimos una copia legible del frente y parte posterior de su tarjeta de seguro médica, identificación con foto, Seguro Social y la verificación de los beneficios de su seguro antes de la visita. Es la responsabilidad de los asegurados/del paciente proveer la información actual y exacta para mandar las sumisiones de las demandas. Todos los co-pagos y deducibles son debidos cuando se rinden los servicios.

Si un plan a el que participa le cubre, de que no somos abastecedores, el pago será cuando se rinden los servicios. Proveeremos un recibo detallado para que usted mande a su compañía de seguro, esta será responsable de rembolsarle cualquier cobertura que usted pueda tener.

Honorario de colección: Se le sumara un 30% a su cuenta si se tiene que enviar a una agencia de colección. Usted nos da el permiso de comprobar su historia del crédito y de empleo y de contestar a preguntas sobre su historia de crédito con Badia Hand to Shoulder Center. Reservamos la opción de reportar su cuenta a una agencia de colección o el Buró de Crédito.

Renuncio Confidencial: Usted entiende que si su cuenta es referida a un abogado o agencia de crédito, si llega a litigación en corte, o si su cuenta es reportada a agencia de crédito, su tratamiento en nuestra oficina puede ser parte de expediente público.

Cargos: Por cada cheque devuelto por el banco, habrá un cargo de $25.00. Pago por cheque devuelto tendrá que ser hecho en efectivo.

Copia de Historia Medica: Copias serán pedidas por escrito, y pagar un cargo razonable de $1.00 por las primeras 25 páginas y .25 centavos más por las siguientes. Si requiere copias a mandar a otro doctor/organización. Da autorización a incluir toda información incluyendo historia de pago. Si da autorización a transferir sus archivos a nuestra oficina, nos autoriza a recibir información, incluyendo su historia de pago. Copias de imágenes (radiografías y resonancia magnética) están disponibles en disco, y cuestan $10.00 por disco. Consentimiento de fotos: Autorizo a Badia Hand to Shoulder, LLC y afiliados a tomar fotos a mi persona (o hijo/a) procedimiento(s) médico o quirúrgico(s) y condiciones y al uso de estas fotos para propósitos científicos, investigativos y educacionales.

Fecha Efectiva: Al firmar este acuerdo, está de acuerdo con todos los términos y condiciones aquí expuestos y el acuerdo estará en efecto.

Mi firma certifica que he leído, o se me ha sido leído, y entiendo los contenidos de este formulario.

Reconocimiento de las Prácticas de Privacidad

Reconozco por este medio que he recibido una copia de Badia Hand to Shoulder Center de las prácticas de la privacidad según los requisitos de la ley federal.

Consentimiento del paciente para el uso y el acceso a la información de su salud

Alejandro Badia/Badia Hand to Shoulder Center, seré representado/a en este acto y de aquí en adelante como el “Medico”.

Además entiendo que estoy celebrando una relación contractual con el Medico que brinda la atención Profesional. También entiendo que las demandas sin fundamento por malas prácticas médicas tienen un efecto adverso sobre el costo y disponibilidad de los servicios de salud pudiendo ocasionar un daño irreparable para el proveedor médico. Como consideración adicional al servicio de salud prestado a mí por el Medico, Yo, el Paciente/Tutor y/o mi representante acuerdo no interponer o dar avance a alguna demanda infundada o sin fundamento por mala práctica profesional en contra del Médico.

Si inició o interpuso acción legal contra una práctica médica o si se inicia o persigue un proceso jurídico, yo, el Paciente/Tutor y/o mi representante consentimos en usar testigos expertos médicos certificados del Comité Americano de Especialidades Médicas (“AMBS”), de la misma especialidad del Médico. Además, estoy de acuerdo en que estos testigos expertos serán miembros disciplinados de dicho comité y se apegaran a las directrices del código de conducta definido para los testigos expertos por ASSH y AAOS.

Así mismo, el Medico está de acuerdo en cumplir con lo antes expuesto.

Autorización de Tarjeta de Crédito

Un tratamiento exitoso no solo depende de la habilidad de su médico, sino también del compromiso, la asistencia y los esfuerzos de usted, el paciente. En Badia Hand to Shoulder Center nos enorgullecemos de trabajar con nuestros pacientes de manera oportuna para que el proceso de tratamiento tenga el impacto más mínimo en el valioso tiempo de nuestros pacientes. Además, su llegada puntual es importante para facilitar tiempos de espera breves y un flujo óptimo de pacientes.

El personal de Badia Hand to Shoulder Center se compromete a acomodar sus citas a sus necesidades de horario. A cambio, nuestro centro espera un aviso de 24 horas previo a reprogramar o cancelar su cita actual. Por lo tanto cualquier cita cancelada o reprogramada sin una notificación previa de 24 horas se le cobrará un cargo de $ 50.00. Esta tarifa también se aplica a las citas en las que un paciente no asiste o llama. Nuestra oficina ha fijado un tiempo para acomodarle su cita y sin aviso apropiado no podremos proporcionar la oportunidad a otro paciente que necesite ese horario de consulta.

Para los pacientes de compensación de trabajadores, si su seguro de compensación para trabajadores se niega a pagar esta tarifa debido a su negligencia, usted será responsable de esta tarifa.

He leído la política de cancelación y entiendo que seré responsable de pagar una tarifa de cancelación o no asistencia de $50.00 como se indicó anteriormente. Autorizo a Badia Hand to Shoulder Center a cobrar una tarifa única de $ 50.00 a la tarjeta de crédito registrada por cada cita perdida. Entiendo que no se me informará antes de que esta tarifa se cargue a mi cuenta. Entiendo que si notifico por lo menos con 24 horas de antelación la cancelación de una cita, esta tarifa no se cargará a mi cuenta. Entiendo que si no proporciono la información de mi tarjeta de crédito a Badia Hand to Shoulder Center, seguiré siendo responsable de esta tarifa, y se le cobrará esta tarifa.