Avances en artroscopia de mano y extremidades superiores

(Mano, muñeca, codo, hombro)

La artroscopia simplemente significa la observación de una articulación utilizando un instrumento. Watanabe desarrolló esto por primera vez en Japón hace casi 50 años y pronto fue obvio que la naturaleza mínimamente invasiva de este procedimiento conduce a una mejor visualización de una articulación mientras que simultáneamente minimiza el dolor y la morbilidad de la articulación.

Como en muchos procedimientos ortopédicos, la rodilla fue durante décadas el único benefactor de esta nueva tecnología, pero pronto otras articulaciones como el hombro y el codo comenzaron a ser exploradas. Quizás sean estas articulaciones, y otras de la extremidad superior, las que mejor se benefician de esta tecnología, ya que el movimiento y la destreza son más importantes que en las articulaciones de la extremidad inferior que soportan el peso.

Una discusión sobre la cirugía de hombro es básicamente una revisión artroscópica en la que quizás sólo se hacen cirugías de implantes de prótesis abiertas para la gran mayoría de las patologías. Por lo tanto, es quizás más interesante discutir los matices de la artroscopia de los dedos, el pulgar y la muñeca de manera más detallada con la posterior mención del codo y, ciertamente, la artroscopia común de hombro durante este análisis.

Las indicaciones para la artroscopia de la pequeña articulación de la mano siguen siendo poco conocidas

Ello se debe a la escasez de documentos que traten de esta técnica en la literatura médica, así como a la inadecuada capacitación práctica en las ventajas y a las dificultades en relación con esta aplicación dentro del “ámbito” comúnmente utilizado de la artroscopia. A pesar de que los artroscopios de pequeñas articulaciones han estado disponibles por más de una década, los cirujanos de mano han sido lentos en adoptar esta técnica dentro de su armamento de tratamiento para el cuidado de condiciones tanto traumáticas como degenerativas que involucran las articulaciones del pulgar y la metacarpofalángica digital.

Hace diez años, propuse una clasificación artroscópica para la artrosis de la articulación basal que proporciona información clínica adicional y puede dirigir el tratamiento posterior dependiendo del estadio de la enfermedad. Esta técnica puede incorporarse a un algoritmo de tratamiento para controlar esta afección común, evitando normalmente la cirugía abierta en la base del pulgar, un procedimiento normalmente doloroso con una recuperación prolongada.

La artroscopia de la articulación metacarpofalángica se utiliza con menos frecuencia, mientras que las lesiones traumáticas y de uso excesivo se observan con frecuencia en el pulgar, y presentan una indicación ideal en determinados escenarios. Las afecciones dolorosas que afectan a las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos se ven con menos frecuencia, pero el artroscopio de articulación pequeña presenta un cuadro mucho más claro de la patología actual en comparación con otras técnicas de diagnóstico por imágenes o incluso con la cirugía abierta y potencialmente perjudicial.

La artroscopia de muñeca se entiende mejor ya que esta técnica se desarrolló a finales de los años 80

Ahora es una parte clave del armamento quirúrgico de la mayoría de los especialistas de la muñeca. Aunque inicialmente se desarrolló con fines de diagnóstico, la artroscopia de la muñeca es ahora vital para patologías tan comunes como los desgarros de fibrocartílago triangular (TFCC, por sus siglas en inglés), lesiones del ligamento carpiano, quistes de ganglios, lesiones articulares incluyendo fracturas de radio distal, etc.

Alertar a los colegas sobre la disponibilidad de la artroscopia de muñeca [ENG] se suple ahora asegurando realmente que los cirujanos de la mano tengan facilidad en estas técnicas y los cursos con cadáveres son cruciales para este fin. La artroscopia de muñeca puede eliminar el diagnóstico de “esguince de muñeca” perpetuo y nos permite en realidad visualizar e incluso tratar el problema subyacente. El uso de la artroscopia de muñeca ha sido particularmente útil en las lesiones atléticas, generalmente en el tenis y el golf, siendo esta técnica crucial para los avances discutidos por la Sociedad Internacional de Traumatología Deportiva de la Mano (ISSPORTH, por sus siglas en inglés). Se trata de una nueva sociedad orientada a educar a los atletas, los entrenadores y los colegas de la medicina deportiva sobre el papel vital que desempeña la cirugía de la mano, incluida la artroscopia de muñeca, en el objetivo de la recuperación funcional de las lesiones de las extremidades superiores en los deportistas.

La artroscopia de codo en realidad tiene un papel mucho más limitado ya que las indicaciones son escasas

Tal vez el más común es para el tratamiento del codo de tenistas o golfistas, aunque generalmente no es el procedimiento principal elegido por los ortopedistas. El desbridamiento de la artritis temprana y la remoción de cuerpos sueltos es una excelente indicación y muchas carreras de jugadores de béisbol han sido salvadas por la artroscopia de codo.

La artroscopia de hombro sigue siendo el procedimiento artroscópico más utilizado en el miembro superior

Se ha convertido casi en sinónimo de cirugía de hombro. Las superficies de las articulaciones son bastante simples, con una copa extremadamente pequeña (glenoide) y la gran cabeza esférica del húmero, con el acromion de la escápula colgante y su clavícula articulada. El desafío en el hombro es manejar las lesiones de los tejidos blandos que son ubicuas y tal vez parte del proceso de envejecimiento. Estudios con cadáveres, en los años 80, han demostrado que los hombros tienen más del 40% de posibilidades de un desgarro del manguito rotador. Por lo tanto, gran parte de los procedimientos artroscópicos de hombro se dirigen a problemas degenerativos que se vuelven cada vez más importantes debido a la población de mayores muy activa en la sociedad actual. Cualquier evento social de golf o de un club de campo puede involucrar discusiones comunes acerca de ¡cómo ha sido el último procedimiento de hombro en uno de los miembros!

La artroscopia de hombro también se puede hacer en pacientes más jóvenes que sufrieron importantes lesiones vehiculares, deportivas o incluso laborales. La rehabilitación después de la artroscopia de hombro sigue siendo crítica en todos los casos. Mi reciente uso de la tecnología de Terapia Electro Neuro Muscular (ENMT, por sus siglas en inglés) [ENG] ha minimizado el dolor postoperatorio, limitando la atrofia y acelerando el proceso de recuperación.

Cualquier discusión sobre artroscopia de miembros superiores debería incluir la descompresión de los medios y el nervio cubital, que en realidad se realiza mediante una técnica endoscópica y no artroscópica. La razón es simplemente que el nervio pasa dentro de un túnel que no es formalmente una articulación, por lo que no debería utilizarse el término artroscopia, pero esto merece algún comentario debido a su naturaleza muy común dentro de la patología de las extremidades superiores.

Un ejemplo es el Síndrome del Túnel Carpiano, cuyo tratamiento a menudo está dirigido a disminuir la inflamación de los tendones. Las inyecciones de esteroides como la cortisona pueden llevar a una disminución de la inflamación. Esto permitirá que el nervio mediano tenga más espacio en el túnel carpiano y alivie el dolor. El tratamiento más común sin el uso de drogas o inyecciones es una férula nocturna.

Sin embargo, si la compresión es lo suficientemente severa y el paciente no responde al tratamiento conservador, el siguiente paso sería un procedimiento menor. La cirugía para el Síndrome del Túnel Carpiano también es malinterpretada por el público, así como por muchos médicos. Abundan los rumores sobre el resultado final después de estos procedimientos. La gente cree que puede perder la función de su mano si se somete a una cirugía. La verdad es que la cirugía es extremadamente exitosa.

Este procedimiento en realidad implica un concepto muy simple. Se hace una división en el ligamento que sirve como techo del túnel carpiano. Esto aumenta el espacio en el túnel carpiano permitiendo que el nervio mediano funcione mejor.

El avance más reciente en el tratamiento del Síndrome del Túnel Carpiano se llama liberación endoscópica

En este procedimiento, que he realizado durante más de 15 años, se hace una incisión de menos de un centímetro en el pliegue de la muñeca y se introduce una endoscopia, una pequeña cámara. Esto permite al cirujano literalmente ver el interior de la mano y hacer la división del ligamento sin una gran incisión abierta. Por lo tanto, esto no es artroscopia sino un procedimiento endoscópico. Sin embargo, esto permite una recuperación rápida y mínimamente dolorosa, donde el uso casi total de la mano se recupera inmediatamente después de este simple procedimiento ambulatorio.

El síndrome del túnel cubital es una condición similar, pero es una neuropatía por compresión que involucra al nervio cubital en la parte media del codo.

La cirugía tradicional implica la liberación abierta del nervio, frecuentemente acompañada de una transposición anterior, o el traslado físico del nervio a una posición en la que la tensión sobre el nervio sea mínima para permitir la recuperación de la función del nervio y aliviar los síntomas. Las complicaciones son bastante comunes ya que el nervio es muy sensible, y ahora estamos haciendo la liberación por vía endoscópica, un concepto similar al mencionado para el nervio mediano de la muñeca. Los primeros resultados de un estudio clínico prospectivo multicéntrico en el que estoy involucrado, muestran que la recuperación es más rápida, menos dolorosa y con mínimas complicaciones y una alta satisfacción del paciente. El uso de la nueva técnica por parte de los cirujanos requiere una certificación a través de ejercicios con cadáveres.

Las neuropatías por compresión comunes del miembro superior pueden ahora tratarse casi exclusivamente con medios endoscópicos mínimamente invasivos y este avance debe transmitirse tanto al paciente como a los médicos que lo remiten.

Por consiguiente, es evidente que los procedimientos artroscópicos o incluso endoscópicos pronto se convertirán en la norma en el tratamiento de un gran porcentaje de patologías del miembro superior. Además, la aplicación de esta tecnología a las articulaciones más pequeñas pronto hará que el cirujano tratante se dé cuenta de que un sinfín de patologías son fácilmente visibles y pueden aumentar el tratamiento, así como el diagnóstico. Al igual que la muñeca, la artroscopia de las articulaciones pequeñas puede algún día sustituir a las técnicas de imagen como la resonancia magnética o la tomografía computarizada para establecer un diagnóstico preciso. Con excepción de la artroscopia de hombro, mano y extremidades superiores, todavía no es algo común, pero es sólo cuestión de tiempo para que el público insista en ello basándose en una mayor concientización, como se ve ahora en Internet o en los medios de comunicación social. Los cirujanos tendrán que realizar más entrenamiento y cursos con cadáveres para poder facilitar esta tecnología.

Por Alejandro Badia, M.D, F.A.C.S.

CIRUJANO ORTOPÉDICO DE MANOS

Especialista en extremidades superiores de mano, pulgar, muñeca, codo y hombro
Centro Badia Hand to Shoulder
Founder, OrthoNOW Cuidado Ortopédico Inmediato
Doral, Florida